คำขอเอาประกันภัยรถยนต์ประเภท 1lite
 ข้อมูลส่วนตัว  
ชื่อ :*   นามสกุล :*    
วัน/เดือน/พ.ศ. เกิด :*    /  /                 อายุ :  ปี
เลขที่บัตรประชาชน :* - - - -
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ :*  
ถนน :*  
ตำบล/แขวง :*  
จังหวัด :*    เขต/อำเภอ :*
รหัสไปรษณีย์ :*      E-mail :*    
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :*      มือถือ :*  
   
 สถานที่จัดส่งกรมธรรม์
   
เลขที่ :*  
ถนน :*  
ตำบล/แขวง :*  
จังหวัด :*    เขต/อำเภอ :*
รหัสไปรษณีย์ :*  
   
 รายละเอียดรถยนต์
ประเภทรถยนต์ :*     ขนาดเครื่องยนต์ *  CC. 
ยี่ห้อรถยนต์ :*      รุ่น *    ปีจดทะเบียน :*
ทุนประกันภัย :*      เบี้ยประกัน :  11,500   บาท
หมายเลขทะเบียนรถ *        จังหวัด *   
หมายเลขตัวถัง :*      หมายเลขเครื่อง *      สี *   
รายละเอียดอุปกรณ์เสริม มูลค่า
1.
2.
3.
4.
 แผนความคุ้มครอง  
แผนความคุ้มครองที่ท่านได้ทำการเลือกไว้ คือ
ทุนประกันภัย :  350000      เบี้ยประกัน :  11,500   บาท
เริ่มคุ้มครองวันที่ :*   /  /   16.00 น. -   05/01/2554   16.00 น.
   
        ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทฯ ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทฯ ได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัทฯ
      
       ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทฯ แล้ว
      
   
   
   © 2008 บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด  
กลุ่มธนชาต  |  ระเบียบการใช้เว็บไซต์  |  นโยบายความเป็นส่วนตัว  |  แผนผังเว็บไซต์  แจ้งอุบัติเหตุโทร. 0-2662-8999  |  ติดต่อสอบถาม 0-2661-7999