|
|
 ข้อมูลส่วนตัว |
|
|
ชื่อ :* |
นามสกุล :*
|
|
วัน/เดือน/พ.ศ. เกิด :* |
/
/
อายุ :
ปี |
|
เลขที่บัตรประชาชน :* |
-
-
-
-
|
|
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ :* |
|
| ถนน :* |
|
| ตำบล/แขวง :* |
|
| จังหวัด :* |
เขต/อำเภอ :*
|
| รหัสไปรษณีย์ :* |
E-mail :*
|
|
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :* |
มือถือ :*
|
| |
|
| สถานที่จัดส่งกรมธรรม์ |
| |
|
| เลขที่ :* |
|
| ถนน :* |
|
| ตำบล/แขวง :* |
|
| จังหวัด :* |
เขต/อำเภอ :*
|
| รหัสไปรษณีย์ :* |
|
| |
|
| รายละเอียดรถยนต์ |
| ประเภทรถยนต์ :* |
ขนาดเครื่องยนต์ *
CC.
|
| ยี่ห้อรถยนต์ :* |
รุ่น *
|
| ปีจดทะเบียน :* |
หมายเลขทะเบียนรถ *
จังหวัด *
|
| หมายเลขตัวถัง :* |
หมายเลขเครื่อง *
สี *
|
| |
|
| เริ่มคุ้มครองวันที่ :* |
/
/
16.00 น. -
31/07/2554
16.00 น.
|
| |
|
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทฯ
ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทฯ ได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้
และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์
ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัทฯ
ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทฯ แล้ว
|
|
|
|