คำขอเอาประกันภัยโรคมะเร็ง(Cancer Insurance)
 ข้อมูลส่วนตัว  
ชื่อ :*   นามสกุล :*    
วัน/เดือน/พ.ศ. เกิด :*    /  /                 อายุ :  ปี
ความสูง :*   ซม.                 น้ำหนัก :*    กก.
เลขที่บัตรประชาชน :* - - - -
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ :*  
ถนน :*  
ตำบล :*  
จังหวัด :*    เขต/อำเภอ :*
รหัสไปรษณีย์ :*      E-mail :*    
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :*      มือถือ :*  
อาชีพ :*    ตำแหน่ง :*
ลักษณะอาชีพ :*  
รายได้ต่อปี :*   บาท  
   
 สถานที่ทำงาน  
เลขที่ :*  
ถนน :*  
ตำบล :*  
จังหวัด :*    เขต/อำเภอ :*
รหัสไปรษณีย์ :*      หมายเลขโทรศัพท์ :*  
   
 สถานที่จัดส่งกรมธรรม์
     
เลขที่ :*  
ถนน :*  
ตำบล :*  
จังหวัด :*    เขต/อำเภอ :*
รหัสไปรษณีย์ :*  
   
 ผู้รับผลประโยชน์
จำนวน :*    คน
เริ่มคุ้มครองวันที่ :*   /  /   12.00 น. -   31/07/2554   12.00 น.
 แผนความคุ้มครอง  
 แผนประกันภัย 200,000
      เบี้ยประกัน     บาท/ปี
 แผนประกันภัย 500,000
      เบี้ยประกัน     บาท/ปี
 แผนประกันภัย 1,000,000
      เบี้ยประกัน     บาท/ปี
   
   
 
   
   © 2008 บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด  
กลุ่มธนชาต  |  ระเบียบการใช้เว็บไซต์  |  นโยบายความเป็นส่วนตัว  |  แผนผังเว็บไซต์  แจ้งอุบัติเหตุโทร. 0-2662-8999  |  ติดต่อสอบถาม 0-2661-7999