คำขอเอาประกันภัยโรคมะเร็ง(Cancer Insurance)
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ :
*
ด.ช.
ด.ญ.
นาย
นาง
น.ส.
ขุน
คุณ
คุณหญิง
จ.ต.
จ.ท.
จ.ส.ต.
จ.ส.ท.
จ.ส.อ.
จ.อ.
ด.ต.
ดร.
ทญ.
ท่านผู้หญิง
น.ต.
น.ต.หญิง
น.ท.
น.อ.
น.อ. (พิเศษ)
นต.(ร.น.)
นท.(ร.น.)
นพ.
นอ.(ร.น.)
บาทหลวง
ผศ.
ผศ. ดร.
พ.จ.ต.
พ.จ.ท.
พ.จ.อ.
พ.ต.
พ.ต.ต.
พ.ต.ต. ม.ร.ว.
พ.ต.ท.
พ.ต.อ.
พ.ต.อ.นพ.
พ.ท.
พ.อ.
พ.อ. น.พ.
พ.อ.ต.
พ.อ.ท.
พ.อ.หญิง
พ.อ.อ.
พญ.
พระ
พล.ต.
พล.ต.ต.
พล.ต.ต. น.พ.
พล.ต.ท.
พล.ต.อ.
พล.ท.
พล.ร.ต.
พล.ร.ท.
พล.ร.อ.
พล.อ.
พล.อ.ต.
พล.อ.ท.
พล.อ.อ.
พลตำรวจ
พลฯ (ทหารอากาศ)
พลฯ(ทหารบก)
พลฯ(ทหารเรือ)
ม.ร.ว.
ม.ล.
ร.ต.
ร.ต.(ร.น.)
ร.ต.ต.
ร.ต.ท.
ร.ต.อ.
ร.ต.อ.หญิง
ร.ท.
ร.ท.(ร.น.)
ร.อ.
ร.อ. หญิง
ร.อ.(ร.น.)
รศ.
รศ.ดร.
เรือเอก
ว่าที่ ร.ต.
ว่าที่ ร.ท.
ศ. ดร.
ศ. นพ.
ส.ต.
ส.ต.ต.
ส.ต.ท.
ส.ต.อ.
ส.ท.
ส.อ.
หม่อมเจ้า
หลวง
นามสกุล :
*
วัน/เดือน/พ.ศ. เกิด :
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฏาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
/
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
อายุ :
ปี
ความสูง :
*
143-147
148-152
153-157
158-162
163-167
168-172
173-177
178-182
183-187
188-192
193 ขึ้นไป
ซม. น้ำหนัก :
*
กก.
เลขที่บัตรประชาชน :
*
-
-
-
-
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ :
*
ถนน :
*
ตำบล :
*
จังหวัด :
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
พะเยา
มุกดาหาร
สระแก้ว
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
เขต/อำเภอ :
*
คลองเตย
คลองสาน
คลองสามวา
คันนายาว
จตุจักร
จอมทอง
ดอนเมือง
ดินแดง
ดุสิต
ตลิ่งชัน
ทวีวัฒนา
ทุ่งครุ
ธนบุรี
บางกอกน้อย
บางกอกใหญ่
บางกะปิ
บางขุนเทียน
บางเขน
บางคอแหลม
บางแค
บางซื่อ
บางนา
บางบอน
บางพลัด
บางรัก
บึงกุ่ม
ปทุมวัน
ประเวศ
ป้อมปราบศัตรูพ่าย
พญาไท
พระโขนง
พระนคร
ภาษีเจริญ
มีนบุรี
ยานนาวา
ราชเทวี
ราษฎร์บูรณะ
ลาดกระบัง
ลาดพร้าว
วังทองหลาง
วัฒนา
สวนหลวง
สะพานสูง
สัมพันธวงศ์
สาทร
สายไหม
หนองแขม
หนองจอก
หลักสี่
ห้วยขวาง
รหัสไปรษณีย์ :
*
E-mail :
*
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :
*
มือถือ :
*
อาชีพ :
*
พนักงานบริษัทเอกชน
ข้าราชการ
วิชาชีพเฉพาะ
เจ้าของกิจการ/อาชีพอิสระ
เกษตรกร
พ่อบ้าน/แม่บ้าน
รับจ้าง
ค้าขาย
ไม่ได้ทำงานใดๆ
อื่นๆ
ตำแหน่ง :
*
พนักงานประจำสำนักงาน
พนักงานไม่ประจำสำนักงาน
ผู้บริหาร
ลักษณะอาชีพ :
*
รายได้ต่อปี :
*
บาท
สถานที่ทำงาน
เลขที่ :
*
ถนน :
*
ตำบล :
*
จังหวัด :
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
พะเยา
มุกดาหาร
สระแก้ว
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
เขต/อำเภอ :
*
คลองเตย
คลองสาน
คลองสามวา
คันนายาว
จตุจักร
จอมทอง
ดอนเมือง
ดินแดง
ดุสิต
ตลิ่งชัน
ทวีวัฒนา
ทุ่งครุ
ธนบุรี
บางกอกน้อย
บางกอกใหญ่
บางกะปิ
บางขุนเทียน
บางเขน
บางคอแหลม
บางแค
บางซื่อ
บางนา
บางบอน
บางพลัด
บางรัก
บึงกุ่ม
ปทุมวัน
ประเวศ
ป้อมปราบศัตรูพ่าย
พญาไท
พระโขนง
พระนคร
ภาษีเจริญ
มีนบุรี
ยานนาวา
ราชเทวี
ราษฎร์บูรณะ
ลาดกระบัง
ลาดพร้าว
วังทองหลาง
วัฒนา
สวนหลวง
สะพานสูง
สัมพันธวงศ์
สาทร
สายไหม
หนองแขม
หนองจอก
หลักสี่
ห้วยขวาง
รหัสไปรษณีย์ :
*
หมายเลขโทรศัพท์ :
*
สถานที่จัดส่งกรมธรรม์
ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่ทำงาน
อื่นๆ
เลขที่ :
*
ถนน :
*
ตำบล :
*
จังหวัด :
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
พะเยา
มุกดาหาร
สระแก้ว
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
เขต/อำเภอ :
*
คลองเตย
คลองสาน
คลองสามวา
คันนายาว
จตุจักร
จอมทอง
ดอนเมือง
ดินแดง
ดุสิต
ตลิ่งชัน
ทวีวัฒนา
ทุ่งครุ
ธนบุรี
บางกอกน้อย
บางกอกใหญ่
บางกะปิ
บางขุนเทียน
บางเขน
บางคอแหลม
บางแค
บางซื่อ
บางนา
บางบอน
บางพลัด
บางรัก
บึงกุ่ม
ปทุมวัน
ประเวศ
ป้อมปราบศัตรูพ่าย
พญาไท
พระโขนง
พระนคร
ภาษีเจริญ
มีนบุรี
ยานนาวา
ราชเทวี
ราษฎร์บูรณะ
ลาดกระบัง
ลาดพร้าว
วังทองหลาง
วัฒนา
สวนหลวง
สะพานสูง
สัมพันธวงศ์
สาทร
สายไหม
หนองแขม
หนองจอก
หลักสี่
ห้วยขวาง
รหัสไปรษณีย์ :
*
ผู้รับผลประโยชน์
จำนวน :
*
คน
เริ่มคุ้มครองวันที่ :
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฏาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
/
2558
2557
2556
2555
2554
2553
12.00 น. -
31/07/2554
12.00 น.
แผนความคุ้มครอง
แผนประกันภัย 200,000
เบี้ยประกัน
บาท/ปี
แผนประกันภัย 500,000
เบี้ยประกัน
บาท/ปี
แผนประกันภัย 1,000,000
เบี้ยประกัน
บาท/ปี
[x]
แผนประกันภัย
ความคุ้มครอง
200,000 บาท
เมื่อตรวจพบโรคมะเร็งทุกชนิดรวมถึง
โรคมะเร็งผิวหนังประเภทมะเร็งของเม็ดสี
[x]
แผนประกันภัย
ความคุ้มครอง
500,000 บาท
เมื่อตรวจพบโรคมะเร็งทุกชนิดรวมถึง
โรคมะเร็งผิวหนังประเภทมะเร็งของเม็ดสี
[x]
แผนประกันภัย
ความคุ้มครอง
1,000,000 บาท
เมื่อตรวจพบโรคมะเร็งทุกชนิดรวมถึง
โรคมะเร็งผิวหนังประเภทมะเร็งของเม็ดสี
© 2008 บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด
กลุ่มธนชาต
|
ระเบียบการใช้เว็บไซต์
|
นโยบายความเป็นส่วนตัว
|
แผนผังเว็บไซต์
แจ้งอุบัติเหตุโทร. 0-2662-8999 | ติดต่อสอบถาม 0-2661-7999