แบบเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน
 รายละเอียดผู้เอาประกัน
ชื่อ :*   นามสกุล :*    
ฐานะผู้ให้รายละเอียด :*   
เลขที่บัตรประชาชน :* - - - -
สถานที่ติดต่อ เลขที่ :*  
ถนน :*  
ตำบล :*  
จังหวัด :*    เขต/อำเภอ :*
รหัสไปรษณีย์ :*      E-mail :*    
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :*      มือถือ :*  
เลขที่กรมธรรม์ :*  
   
 รายละเอียดการเรียกร้อง
อุบัติเหตุที่เกิดขึ้น :*   
วันที่เกิดเหตุ :* ...   เวลา   น.  
ลักษณะการเกิดเหตุ :*  
ลักษณะและอาการบาดเจ็บ :*  
จังหวัดที่เกิดเหตุ :*
ได้มีการแจ้งความหรือไม่ :*   
ประเภทการเรียกร้อง :*


มีสิทธิ์การคุ้มครอง :
   
 รายละเอียดการรักษาพยาบาล
เข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วย :   
เมื่อวันที่ :* ...   ถึง   ...   รวม     วัน
ค่ารักษาพยาบาล :*   บาท
    กรณีอุบัติเหตุเกิดจากบุคคลอื่นเป็นผู้กระทำ
   
        ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลและรายละเอียดข้างต้น เป็นความจริงถูกต้องทุกประการ และข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์สถานพยาบาล หรือองค์กรสถาบัน หรือบุคคลใด ที่ทำการตรวจรักษาข้าพเจ้าทั้งในอดีตและปัจจุบัน เปิดเผยรายละเอียดเกี่ยวกับ ประวัติการเจ็บป่วย บาดเจ็บ ตลอดจนการรักษาทั้งหมดแก่ บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด หรือผู้ได้รับมอบหมาย
อนึ่ง สำเนาภาพถ่ายของหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้ให้ถือว่ามีผลบังคับได้ และสมบูรณ์เท่าต้นฉบับ
   
 
   
   © 2008 บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด  
กลุ่มธนชาต  |  ระเบียบการใช้เว็บไซต์  |  นโยบายความเป็นส่วนตัว  |  แผนผังเว็บไซต์  แจ้งอุบัติเหตุโทร. 0-2662-8999  |  ติดต่อสอบถาม 0-2661-7999