|
|
 ข้อมูลส่วนตัว |
|
|
ชื่อ :* |
นามสกุล :*
|
|
เลขที่บัตรประชาชน :* |
-
-
-
-
|
|
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ :* |
|
| ถนน :* |
|
| ตำบล :* |
|
| จังหวัด :* |
เขต/อำเภอ :*
|
| รหัสไปรษณีย์ :* |
E-mail :*
|
|
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :* |
มือถือ :*
|
| |
|
| สถานที่จัดส่งกรมธรรม์ |
| |
|
| เลขที่ :* |
|
| ถนน :* |
|
| ตำบล :* |
|
| จังหวัด :* |
เขต/อำเภอ :*
|
| รหัสไปรษณีย์ :* |
|
| |
|
| รายละเอียดสิ่งปลูกสร้างที่เอาประกันภัย (เฉพาะที่อยู่อาศัยที่ไม่มีการประกอบธุรกิจ) |
|
| เลขที่ :* |
|
| ถนน :* |
|
| ตำบล :* |
|
| จังหวัด :* |
เขต/อำเภอ :*
|
| รหัสไปรษณีย์ :* |
หมายเลขโทรศัพท์ :*
|
| สถานะเป็น :* |
|
| ลักษณะเป็น :* |
|
| จำนวนชั้น :* |
จำนวน :*
คูหา/หลัง/ยูนิต/ห้อง
|
| พื้นที่ กว้าง :* |
เมตร
ยาว :*
เมตร
|
| พื้นที่รวม :* |
ตารางเมตร
|
| มูลค่าสิ่งปลูกสร้าง :* |
บาท
มูลค่าทรัพย์สินในอาคาร :*
บาท
|
| รวม : |
บาท
|
| |
|
| แผนความคุ้มครอง |
|
|
Silver Plan
 รายละเอียดเพิ่มเติม |
|
ระยะเวลาเอาประกัน
ปี
|
|
เบี้ยประกัน
บาท/ปี
|
|
Gold Plan
รายละเอียดเพิ่มเติม |
|
ระยะเวลาเอาประกัน
ปี
|
|
เบี้ยประกัน
บาท/ปี
|
|
| |
|
| |
|
| เริ่มคุ้มครองวันที่ :* |
/
/
16.00 น. -
01/07/2554
16.00 น.
|
| |
|
| |
|
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทฯ
ตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทฯ ได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้
และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่าง ๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์
ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัทฯ
ท่านจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับการยืนยันจากบริษัทฯ แล้ว
|
|
|
|