กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล(Happy PA Insurance)
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ :
*
ด.ช.
ด.ญ.
นาย
นาง
น.ส.
ขุน
คุณ
คุณหญิง
จ.ต.
จ.ท.
จ.ส.ต.
จ.ส.ท.
จ.ส.อ.
จ.อ.
ด.ต.
ดร.
ทญ.
ท่านผู้หญิง
น.ต.
น.ต.หญิง
น.ท.
น.อ.
น.อ. (พิเศษ)
นต.(ร.น.)
นท.(ร.น.)
นพ.
นอ.(ร.น.)
บาทหลวง
ผศ.
ผศ. ดร.
พ.จ.ต.
พ.จ.ท.
พ.จ.อ.
พ.ต.
พ.ต.ต.
พ.ต.ต. ม.ร.ว.
พ.ต.ท.
พ.ต.อ.
พ.ต.อ.นพ.
พ.ท.
พ.อ.
พ.อ. น.พ.
พ.อ.ต.
พ.อ.ท.
พ.อ.หญิง
พ.อ.อ.
พญ.
พระ
พล.ต.
พล.ต.ต.
พล.ต.ต. น.พ.
พล.ต.ท.
พล.ต.อ.
พล.ท.
พล.ร.ต.
พล.ร.ท.
พล.ร.อ.
พล.อ.
พล.อ.ต.
พล.อ.ท.
พล.อ.อ.
พลตำรวจ
พลฯ (ทหารอากาศ)
พลฯ(ทหารบก)
พลฯ(ทหารเรือ)
ม.ร.ว.
ม.ล.
ร.ต.
ร.ต.(ร.น.)
ร.ต.ต.
ร.ต.ท.
ร.ต.อ.
ร.ต.อ.หญิง
ร.ท.
ร.ท.(ร.น.)
ร.อ.
ร.อ. หญิง
ร.อ.(ร.น.)
รศ.
รศ.ดร.
เรือเอก
ว่าที่ ร.ต.
ว่าที่ ร.ท.
ศ. ดร.
ศ. นพ.
ส.ต.
ส.ต.ต.
ส.ต.ท.
ส.ต.อ.
ส.ท.
ส.อ.
หม่อมเจ้า
หลวง
นามสกุล :
*
วัน/เดือน/พ.ศ. เกิด :
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฏาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
/
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442
2443
2444
2445
2446
2447
2448
2449
2450
2451
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
อายุ :
ปี
เลขที่บัตรประชาชน :
*
-
-
-
-
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ :
*
ถนน :
*
ตำบล/แขวง :
*
จังหวัด :
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
พะเยา
มุกดาหาร
สระแก้ว
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
เขต/อำเภอ :
*
คลองเตย
คลองสาน
คลองสามวา
คันนายาว
จตุจักร
จอมทอง
ดอนเมือง
ดินแดง
ดุสิต
ตลิ่งชัน
ทวีวัฒนา
ทุ่งครุ
ธนบุรี
บางกอกน้อย
บางกอกใหญ่
บางกะปิ
บางขุนเทียน
บางเขน
บางคอแหลม
บางแค
บางซื่อ
บางนา
บางบอน
บางพลัด
บางรัก
บึงกุ่ม
ปทุมวัน
ประเวศ
ป้อมปราบศัตรูพ่าย
พญาไท
พระโขนง
พระนคร
ภาษีเจริญ
มีนบุรี
ยานนาวา
ราชเทวี
ราษฎร์บูรณะ
ลาดกระบัง
ลาดพร้าว
วังทองหลาง
วัฒนา
สวนหลวง
สะพานสูง
สัมพันธวงศ์
สาทร
สายไหม
หนองแขม
หนองจอก
หลักสี่
ห้วยขวาง
รหัสไปรษณีย์ :
*
E-mail :
*
หมายเลขโทรศัพท์บ้าน :
*
มือถือ :
*
อาชีพ :
*
พนักงานบริษัทเอกชน
ข้าราชการ
วิชาชีพเฉพาะ
เจ้าของกิจการ/อาชีพอิสระ
เกษตรกร
พ่อบ้าน/แม่บ้าน
รับจ้าง
ค้าขาย
ไม่ได้ทำงานใดๆ
อื่นๆ
ตำแหน่ง :
*
พนักงานประจำสำนักงาน
พนักงานไม่ประจำสำนักงาน
ผู้บริหาร
ลักษณะอาชีพ :
*
รายได้ต่อปี :
*
บาท
สถานที่ทำงาน
เลขที่ :
*
ถนน :
*
ตำบล/แขวง :
*
จังหวัด :
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
พะเยา
มุกดาหาร
สระแก้ว
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
เขต/อำเภอ :
*
คลองเตย
คลองสาน
คลองสามวา
คันนายาว
จตุจักร
จอมทอง
ดอนเมือง
ดินแดง
ดุสิต
ตลิ่งชัน
ทวีวัฒนา
ทุ่งครุ
ธนบุรี
บางกอกน้อย
บางกอกใหญ่
บางกะปิ
บางขุนเทียน
บางเขน
บางคอแหลม
บางแค
บางซื่อ
บางนา
บางบอน
บางพลัด
บางรัก
บึงกุ่ม
ปทุมวัน
ประเวศ
ป้อมปราบศัตรูพ่าย
พญาไท
พระโขนง
พระนคร
ภาษีเจริญ
มีนบุรี
ยานนาวา
ราชเทวี
ราษฎร์บูรณะ
ลาดกระบัง
ลาดพร้าว
วังทองหลาง
วัฒนา
สวนหลวง
สะพานสูง
สัมพันธวงศ์
สาทร
สายไหม
หนองแขม
หนองจอก
หลักสี่
ห้วยขวาง
รหัสไปรษณีย์ :
*
หมายเลขโทรศัพท์ :
*
สถานที่จัดส่งกรมธรรม์
ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่ทำงาน
อื่นๆ
เลขที่ :
*
ถนน :
*
ตำบล/แขวง :
*
จังหวัด :
*
กรุงเทพมหานคร
กระบี่
กาญจนบุรี
กาฬสินธ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฏร์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
อ่างทอง
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
พะเยา
มุกดาหาร
สระแก้ว
อำนาจเจริญ
หนองบัวลำภู
เขต/อำเภอ :
*
คลองเตย
คลองสาน
คลองสามวา
คันนายาว
จตุจักร
จอมทอง
ดอนเมือง
ดินแดง
ดุสิต
ตลิ่งชัน
ทวีวัฒนา
ทุ่งครุ
ธนบุรี
บางกอกน้อย
บางกอกใหญ่
บางกะปิ
บางขุนเทียน
บางเขน
บางคอแหลม
บางแค
บางซื่อ
บางนา
บางบอน
บางพลัด
บางรัก
บึงกุ่ม
ปทุมวัน
ประเวศ
ป้อมปราบศัตรูพ่าย
พญาไท
พระโขนง
พระนคร
ภาษีเจริญ
มีนบุรี
ยานนาวา
ราชเทวี
ราษฎร์บูรณะ
ลาดกระบัง
ลาดพร้าว
วังทองหลาง
วัฒนา
สวนหลวง
สะพานสูง
สัมพันธวงศ์
สาทร
สายไหม
หนองแขม
หนองจอก
หลักสี่
ห้วยขวาง
รหัสไปรษณีย์ :
*
ผู้รับผลประโยชน์
จำนวน :
*
คน
แผนความคุ้มครอง
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Silver
เบี้ยประกัน
บาท/
1
2
3
4
5
ปี
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Silver Plus
เบี้ยประกัน
บาท/
1
2
3
4
5
ปี
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Gold
เบี้ยประกัน
บาท/
1
2
3
4
5
ปี
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Gold Plus
เบี้ยประกัน
บาท/
1
2
3
4
5
ปี
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Platinum
เบี้ยประกัน
บาท/
1
2
3
4
5
ปี
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Platinum Plus
เบี้ยประกัน
บาท/
1
2
3
4
5
ปี
เริ่มคุ้มครองวันที่ :
*
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฏาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
/
2558
2557
2556
2555
2554
2553
2552
2551
2550
2549
16.00 น. -
31/07/2554
16.00 น.
[x]
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Silver
1.เสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรและสูญเสียอวัยวะ(อบ.1)
รวมถึงการสูญเสียชีวิตจากการถูกลอบทำร้ายฆาตกรรม
200,000
2.ค่ารักษาพยาบาล
20,000
3.เสียชีวิตจากการโดยสารหรือขับขี่รถจักรยานยนต์
100,000
4.ชดเชยรายได้ระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติในประเทศไทย
-
- กรณีห้องผู้ป่วย ICU/CCU ในประเทศไทย
-
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติ หรือ ICU/CCU ต่างประเทศ
-
[x]
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Silver Plus
1.เสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรและสูญเสียอวัยวะ(อบ.1)
รวมถึงการสูญเสียชีวิตจากการถูกลอบทำร้ายฆาตกรรม
200,000
2.ค่ารักษาพยาบาล
20,000
3.เสียชีวิตจากการโดยสารหรือขับขี่รถจักรยานยนต์
100,000
4.ชดเชยรายได้ระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติในประเทศไทย
300
- กรณีห้องผู้ป่วย ICU/CCU ในประเทศไทย
600
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติ หรือ ICU/CCU ต่างประเทศ
600
[x]
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Gold
1.เสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรและสูญเสียอวัยวะ(อบ.1)
รวมถึงการสูญเสียชีวิตจากการถูกลอบทำร้ายฆาตกรรม
500,000
2.ค่ารักษาพยาบาล
30,000
3.เสียชีวิตจากการโดยสารหรือขับขี่รถจักรยานยนต์
250,000
4.ชดเชยรายได้ระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติในประเทศไทย
-
- กรณีห้องผู้ป่วย ICU/CCU ในประเทศไทย
-
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติ หรือ ICU/CCU ต่างประเทศ
-
[x]
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Gold Plus
1.เสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรและสูญเสียอวัยวะ(อบ.1)
รวมถึงการสูญเสียชีวิตจากการถูกลอบทำร้ายฆาตกรรม
500,000
2.ค่ารักษาพยาบาล
30,000
3.เสียชีวิตจากการโดยสารหรือขับขี่รถจักรยานยนต์
250,000
4.ชดเชยรายได้ระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติในประเทศไทย
500
- กรณีห้องผู้ป่วย ICU/CCU ในประเทศไทย
1,000
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติ หรือ ICU/CCU ต่างประเทศ
1,000
[x]
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Platinum
1.เสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรและสูญเสียอวัยวะ(อบ.1)
รวมถึงการสูญเสียชีวิตจากการถูกลอบทำร้ายฆาตกรรม
1,000,000
2.ค่ารักษาพยาบาล
40,000
3.เสียชีวิตจากการโดยสารหรือขับขี่รถจักรยานยนต์
500,000
4.ชดเชยรายได้ระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติในประเทศไทย
-
- กรณีห้องผู้ป่วย ICU/CCU ในประเทศไทย
-
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติ หรือ ICU/CCU ต่างประเทศ
-
[x]
แผนความคุ้มครองทุนประกันภัย Platinum Plus
1.เสียชีวิต ทุพพลภาพถาวรและสูญเสียอวัยวะ(อบ.1)
รวมถึงการสูญเสียชีวิตจากการถูกลอบทำร้ายฆาตกรรม
1,000,000
2.ค่ารักษาพยาบาล
40,000
3.เสียชีวิตจากการโดยสารหรือขับขี่รถจักรยานยนต์
500,000
4.ชดเชยรายได้ระหว่างพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
เนื่องจากอุบัติเหตุ (ต่อวัน สูงสุดไม่เกิน 365 วัน)
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติในประเทศไทย
1,000
- กรณีห้องผู้ป่วย ICU/CCU ในประเทศไทย
2,000
- กรณีห้องผู้ป่วยปกติ หรือ ICU/CCU ต่างประเทศ
2,000
© 2008 บริษัท ธนชาตประกันภัย จำกัด
กลุ่มธนชาต
|
ระเบียบการใช้เว็บไซต์
|
นโยบายความเป็นส่วนตัว
|
แผนผังเว็บไซต์
แจ้งอุบัติเหตุโทร. 0-2662-8999 | ติดต่อสอบถาม 0-2661-7999